姜政医生的科普号

近年来，随着社会老龄化加剧，腰椎退行性病变发生率日趋升高。患者主要表现为腰腿痛、麻木、大小便障碍等，疾病呈进行性进展，严重影响患者的生活和工作。目前该疾病的治疗方法包括药物、康复、手术等。当病情进展到一定程度后，手术治疗是该疾病的首选方法。而目前针对腰椎退行性病存在多种手术方法，其中最常用的为后路腰椎椎间融合术(PLIF) 和经椎间孔入路的椎间融合术(TLIF)。但PLIF和TLIF都会损伤脊柱后方的结构如肌肉组织和骨质，破坏脊柱的稳定性及导致术后黏连，引起术后疼痛不适。另外，均不能插入大的植骨假体，造成终板与移植物接触面积小，压强大，增加终板破坏、假体下沉的风险，并可能降低椎间融合率。为此，OLIF（oblique lumbar interbody fusion）应运而生。目前，OLIF技术的适应症包括但不限于传统融合手术失败或椎间假性关节形成、椎间盘源性腰背部疼痛、退行性腰背部疼痛、侧弯、腰椎管狭窄症、创伤、肿瘤、椎体滑脱、邻椎病及其他需要进入胸腰椎前柱的手术。OLIF技术的优点包括：①OLIF技术的手术通道为经腹膜后、经腰大肌与腹腔大血管之间的自然间隙，因此术中损伤腰丛神经和腰大肌的风险很低；②OLIF对于矢状面和冠状面畸形的矫正具有明显的优势，尤其是伴有侧凸的腰椎退行性疾病；③OLIF手术时间短、创伤小、步骤简单、临床疗效可靠，术后患者可较早活动和康复锻炼。近日，山东大学齐鲁医院神经外科脊柱脊髓专业组完成了一例腰5/骶1斜外侧椎间融合手术（OLIF，Oblique lumber Interbody fusion ）。基本信息病人：76岁老年女性；主诉：间断性腰腿疼10年，右下肢麻木、无力并跛行3月，加重1月余；体征：跛行，驼背明显，腰骶部压痛。右下肢近端肌力IV级，远端肌力；III级：右足背伸、内翻、外翻力量弱，右侧踇趾及足趾背伸不能；相关检查：患者入院后完善腰椎CT三维重建、腹主动脉CTA、肌电图、心脏彩超、肺功能等相关检查。患者年龄较大，同时存在神经根压迫症状及椎管狭窄症状，病情比较复杂。图1、患者术前部分影像学资料(A,B:腰髓MRI T2相矢状位；C,D: 腰髓MRI T2相轴位-腰5/骶1水平；E:腰椎正位X平片；F:腹部CTA)诊断1、腰椎间盘突出（L1-2,L2-3,L3-4,L4-5,L5-S1）；2、腰椎椎管狭窄症(L5-S1右侧侧隐窝及右侧椎间孔狭窄)；3、脊柱退变性后凸并侧弯畸形；4、骶椎（S1）腰化。其它补充：斜外侧椎间融合术（OLIF）为2012在国外开始兴起的新术式，由于创伤性小、手术时间短、术中出血少的特点，在国外已经常规开展。常规斜外侧椎间融合术适用于腰2-腰5退行性病变的患者，而腰5/骶1间隙由于受骨盆髂嵴阻挡及腹主动脉向两侧分叉的髂总动脉覆盖椎间隙的原因，手术显露非常困难。该患者引起症状的责任间隙即为腰5/骶1。但比较幸运的是全脊柱X平片及三维重建CT等影像学检查提示该患者存在骶1椎体腰化变异（即该患者有六节腰椎，见图1），髂嵴对腰5/骶1间隙的阻挡并不太严重，从而使得OLIF术式成为可能。但患者腹主动脉CTA提示腹主动脉分叉较早，入路受髂动脉影响，仍然增加了手术难度、风险及不确定性。在江玉泉主任的主持下，神经外科脊柱脊髓专业团队，认真分析患者的症状、体征及术前影像，专业组内充分分析和论证，考虑患者的高龄，确定了微创的OLIF术式为该患者的最佳治疗方案。术中及术后2020年12月30日，神经外科脊柱脊髓专业组，在江玉泉主任的主持下，姜政主任医师主刀，韩利章主治医师、张鑫住院医师为助手，泌尿外科赵海峰副主任医师提供技术指导，为该患者成功实施了腰5/骶1斜外侧椎间融合术。神经外科电生理监测小组陈思和吴倩倩医师为该患者的双下肢、膀胱及肛门实施全程了电生理监测，为手术的安全进行保驾护航。术中充分发挥神经外科显微镜下操作的优势，对侧椎间隙清晰可见，终板处理彻底，减压充分。并置入13mm*55mm的巨大Cage，位置理想，椎间隙撑开明显（图2）。考虑到患者存在一定的骨质疏松，术中做了一期侧路双皮质钉棒固定。为了提高融合率，我们采用同种异体骨混合患者髂骨骨髓血进行融合，同时也避免了取自体髂骨带来的创伤。手术过程顺利，术中出血仅10ml左右。术后复查平片及CT示Cage及螺钉位置良好（见图3）。患者主诉术后右侧下肢麻木明显减轻，但仍残留有少许麻木。即患者根性症状明显改善，但并未完全消失。主诉对手术效果满意。持续随访中。图2、术中所见A:术前切口；B:放置牵开器；C:术后椎间隙减压充分；D:置入Cage；E:置入螺钉并锁紧；F:缝合切口图3、术后复查腰椎CT、X线结果A:术后腰椎正位片；B:术后腰椎侧位片；C:术后腰椎CT矢状位重建；D:术后腰椎CT冠状位重建术前走路视频：走路时需要弯腰，走路缓慢；术后走路视频：腰部明显挺直（患者家属说:感觉术后老人突然变高了），而且走路明显加快；

近日，山东大学齐鲁医院神经外科脊柱脊髓专业组完成1例枕肌下减压+寰枢椎复位加内固定植骨融合术，现分享如下。患者为60岁老年女性，因“右侧肢体麻木、乏力2年余，加重1年余”收入神经外科。患者主要体征为双上肢肌力IV级，右下肢肌力IV级，左下肢肌力V级，肌张力正常。右侧肢体浅感觉减退，深感觉正常。左侧Hoffmann征阳性。辅助检查颈椎CT：颈椎退行性变，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出并C4/5水平椎管狭窄；符合颅底凹陷症合并寰枕融合，寰枢关节脱位CT表现。颈部血管CTA：颈动脉硬化并多动脉狭窄，以右侧颈内动脉起始处为著，呈中度狭窄。颈髓MRI：颅底凹陷症、寰枕融合；寰枢关节脱位并延髓脊髓变性或损伤；颈椎退行性变；C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出并C4/5水平椎管狭窄。患者术前部分影像学资料影像学资料显示寰枢椎脱位，脊髓受压明显入院诊断1、颅颈交界区畸形：寰枢椎脱位，寰枕融合，颅底凹陷症，延颈髓变性；2、颈椎间盘突出症并颈椎管狭窄，颈椎退行性变；3、高血压（3级，很高危）；4、腔隙性脑梗死；5、冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者入院后完善颈髓MR、颈椎CT三维重建、颈椎动力位X线、颈部CTA、肌电图、心脏彩超、肺功能等相关检查。患者并发症多，病情比较复杂。在江玉泉主任的主持下，神经外科脊柱脊髓专业团队认真分析患者的症状、体征及术前影像，专业组内充分分析和论证，2021年1月30日，神经外科脊柱脊髓专业组，在江玉泉主任的主持下，姜政主任医师主刀，韩利章主治医师、张鑫住院医师为助手，决定为该患者成功实施了枕肌下减压+寰枢椎复位加内固定植骨融合术。患者全麻成功后取俯卧位，头部保持中立位略后仰并牵引固定，标记枕颈部后正中长约10cm直切口，常规消毒铺巾和局麻后，依次切开皮肤、皮下组织和颈后肌肉，牵开器牵开，显露枕骨鳞部、寰枢椎至颈3的棘突和椎板，见寰枕融合，显微镜下显露双侧寰枢椎侧方关节，去除侧方关节内关节软骨并撑开，扩张侧方关节间隙，双侧侧方关节内各置入含人工骨的Cage1枚，双侧颈1-2分别置入椎弓根螺钉，取钛棒固定，然后磨钻磨除枕大孔后缘部分骨质，开窗约2*2cm，见寰枕后缘减压充分、硬膜膨隆明显，术腔彻底止血后放置引流管一根，依次关闭各层。手术经过顺利，术后患者清醒后安返病房。术后患者症状较术前明显好转。目前患者已顺利出院。术中所见A：手术体位、切口；B：破坏寰枢椎关节间软骨；C：寰枢椎关节间撑开并试模；D：置入Cage；E：Cage位置良好；F：置入椎弓根螺钉并钛棒固定，寰枕后缘减压充分。 术后复查枕颈X线、CT、MR结果影像学检查显示齿状突复位良好，脊髓减压充分寰枢椎脱位作为枕颈交界最为常见的疾病之一，在人群中有较高的发病率。该疾病对患者的延髓造成压迫，影响患者的生活和工作，严重者造成瘫痪甚至危及生命。目前该疾病主要分为三型：易复位型、难复位型、不可复型。外科治疗作为寰枢椎脱位最主要的治疗方案，目前存在三种常见的手术方式：经前方入路复位固定术；经前后联合入路；经后方入路。近年来，后路撑开复位及内固定技术的应用，使多数寰枢椎脱位病人可以获得良好复位，该技术的关键点在于撑开复位方法。寰枢关节撑开垫片植入技术最早由印度人Goel提出，通过寰枢关节间撑开后直接植入垫片，达到齿状突复位减压的目的，能够给患者带来较好的治疗效果。山东大学齐鲁医院神经外科脊柱脊髓专业组在江玉泉主任的带领下，长期致力于椎管及脊髓内外肿瘤、颅颈及腰骶部先天性畸形、脊柱及脊髓损伤、脊柱退行性病变等在内的神经脊柱和脊髓疾病的诊断和治疗。目前，神经外科充分发挥显微镜下操作的优势，已经在颈椎病的显微微创减压、腰椎病微通道下显微减压及腰椎病椎间孔镜微创减压和胸、腰椎微创经皮内固定、颅颈交界畸形的治疗等方面形成了自己的特色。

2014年12月底，山东大学齐鲁医院神经外科三病区脊柱脊髓专业组成功为两例严重颈椎间盘突出症及颈椎管狭窄患者实施经颈前路显微镜下微创减压加零切迹椎间融合手术。 传统的颈前路椎间融合器置入加椎体前钛板固定椎间融合技术虽然应用成熟，但因为在椎体前缘与食管间置入了金属钛板，术后患者吞咽困难或吞咽异物感的发生率普遍较高。神经外科脊髓技术专业组于我院率先应用美国强生公司的Zero-P零切迹椎间融合器行颈椎间融合并结合神经外科显微镜下微创减压技术，成功为患者实施手术。日前两位患者术后恢复良好，均康复出院。 病例1：患者为一69岁老年男性，因颈部外伤后四肢麻木、无力2个月入院。患者于2个月前晚上在床边咳嗽时不慎摔下，当即意识不清，约10分钟后苏醒，四肢不能活动，大小便失禁。急诊于当地医院行颈椎MRI示：颈髓损伤，颈椎间盘突出（图1）。保守治疗两个月，效果差。入院诊断：1.颈髓损伤；2.颈椎间盘突出；3.颈椎管狭窄。 图1 术前 患者入院后给予进一步完善相关检查，制定了详细的诊断和治疗计划：行颈椎CT三维重建及颈椎平片了解颈椎退变情况。患者MRI示颈3/4、4/5、5/6多节段椎间盘突出并椎管狭窄，可选择颈前路及颈后路两种手术方式。江玉泉主任带领神经外科脊柱脊髓专业组充分讨论患者病情，制定了微创颈前入路颈3/4椎间盘切除并椎间融合的手术方案。 完善各项术前检查及准备后，神经外科江玉泉主任、王磊和姜政副主任医师及韩利章医师于2014年12月23日为患者实施手术。术中于显微镜下行颈3-4椎间盘髓核及纤维环切除，切除突入椎管内的髓核组织，并取磨钻磨除椎体后缘增生的骨质。切除后纵韧带，见硬膜囊膨隆明显，减压充分(图2)。并首次应用了强生公司的Zero-P零切迹椎间融合器行颈椎间融合术。术后患者四肢麻木及无力症状较术前明显改善，并主诉无明显吞咽困难或吞咽不适的症状。术后复查颈椎平片及CT示效果满意（图3）。 图2术中 图3 术后 病例2：患者为一53岁男性，因左侧躯体皮肤浅感觉减退2年入院。患者2年前无明显诱因出现左侧躯干部皮肤痛、温感觉减退，呈进行性加重。近日患者感症状明显加重，于当地医院行颈部MRI 检查示：颈5-6、颈6-7椎间盘突出，脊髓空洞症，小脑扁桃体下疝，颈椎退行性变。入院诊断：1.小脑扁桃体下疝畸形；2.脊髓空洞症；3.颈椎间盘突出并椎管狭窄。 患者同时合并小脑扁桃体下疝畸形和颈椎间盘突出导致患者脊髓空洞症，引起症状。神经外科脊髓脊柱专业组经充分讨论后，为患者制定颈后路枕肌下减压术+颈前路颈5-6椎间盘显微切除并椎间融合的联合手术方案。手术于2014年12月23日实施，术中先行后路小骨窗枕肌下减压术。后于显微镜下行颈前路颈5-6椎间盘切除并应用强生公司的Zero-P零切迹椎间融合器行颈椎间融合术。术后患者躯体皮肤感觉异常症状较术前明显改善，并主诉无明显吞咽困难或吞咽不适的症状。术后复查颈椎平片及CT示效果满意（图4 B）。 图4 零切迹颈椎间融合与传统颈椎间融合对比 A．传统颈椎间融合 B. 零切迹颈椎间融合（病例2） 近年来，我院神经外科脊柱脊髓专业组在江玉泉的带领下，成功开展了大量颈椎病前、后路的显微微创手术治疗。近期神经外科于我院率先开展使用了Zero-P零切迹椎间融合器行颈前路颈间融合手术，患者术后均无明显吞咽困难或吞咽异物感，大大降低了患者术后的不适感。与传统的颈前路椎间融合器置入加椎体前钛板固定椎间融合技术相比，Zero-P零切迹椎间融合术后患者吞咽困难、吞咽异物感及术后不适感的发生率显著降低（图4）。

【本站讯】近期，山东大学齐鲁医院神经外科三病区脊髓脊柱专业组在主任江玉泉带领下，成功实施一例自颈部突入颈椎管内巨大肿瘤切除+颈7椎体重建内固定椎骨融合手术。日前，患者康复出院。 患者，女，50岁，近两年来出现四肢麻木无力，曾于省内多家三甲医院脊柱外科就诊，行颈椎MRI检查示：颈部巨大肿瘤，破坏颈椎体突入颈椎管内压迫脊髓，并且与颈部神经和血管关系密切。收入我科后，给予进一步完善相关检查，制定详细的诊断和治疗计划：行颈椎MRI（图1）及CT三维重建（图2）了解颈椎椎体破坏情况、行DSA脑血管造影了解肿瘤血供及与颈部血管关系情况。检查结果发现：肿瘤位于左侧颈部，体积较大，位置较深，自颈7椎体左侧侵蚀椎体并突入椎管内，脊髓受压明显。左侧颈总动脉及左侧椎动脉与肿瘤关系密切，并均受肿瘤压迫移位。肿瘤向下突入胸腔，与胸膜及胸导管关系密切。手术难度大，风险高。 结合我院多学科联合、互补的优势，请超声科主任李杰会诊，给予行B超引导下穿刺颈部肿物活检了解肿瘤性质为良性的神经鞘瘤，进一步坚定了患者和家属要求手术治疗的决心。请耳鼻喉科雷大鹏副主任医师会诊，拟定了联合手术方案。完善各项术前检查及准备后，患者于12月12日在全麻下行手术治疗。术中请耳鼻喉科钱晔医师协助分离并显露游离颈内动脉、颈内静脉及神经组织。神经外科江玉泉主任、姜政和王磊副主任医师及韩利章医师为患者实施手术。术中发现肿瘤质地极其坚韧，累及范围广，切除难度大。肿瘤侵蚀颈7椎体大部并突入颈椎管内，颈髓受压明显，外侧将颈内静脉推移，下方达胸膜上缘，上方达颈6椎体水平。应用超声吸引于瘤内分块切除肿瘤，瘤内减压充分后，仔细分离肿瘤包膜与周围组织的粘连，将颈前及侵蚀颈7椎体、突入椎管内的肿瘤切除。后自病人左侧髂骨取骨置于钛笼内，将合适大小的植骨钛笼放置于颈6-胸1椎间隙内重建椎体，并取连接钛板固定。手术持续近9小时，基本全切肿瘤。术后患者四肢麻木症状较术前明显减轻、四肢肌力较术前改善。术后复查颈椎平片及CT示效果满意（图3、4）。 近年来，我院神经外科脊柱脊髓专业组在江玉泉的带领下，逐渐开展了椎管肿瘤切除并内固定植骨融合手术，颈、胸、腰椎间盘突出切除加内固定植骨融合手术。神经外科成熟的显微微创操作技术结合日益熟练的脊柱内固定融合及重建技术，为越来越多的脊柱脊髓病变患者解除痛苦。 图1 图2 图3 图4